产科弥散性血管内凝血输血

患者，女性，36岁，70kg，孕2产0，因“妊娠40+3W，漏斗骨盆”在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。既往体健；怀孕期间规律产检，各化验检查无异常；麻醉满意后，行子宫下端剖宫产；娩出一男婴，Apgar评分10分；子宫体注射催产素20U；子宫收缩良好；分层关闭刀口；在关腹即将结束时，患者主诉胸闷气憋，寒战；同时BP 85／45mmHg，HR115次／分，SpO2 83%；麻醉医生给予地塞米松10mg，葡萄糖酸钙注射液1.0g；观察十分钟后，病人症状好转，遂送回病房。术后2小时内，患者阴道大量出血，血压低且呈进行性下降，心率增快，SpO2低，面色苍白，意识模糊，呈休克症状。

二、实验室检测结果

静脉血化验检查：血常规：WBC 11.2×109／L,HGB 50g／L, PLT 40×109／L； DIC检查显示：凝血酶原时间（PT）18秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）100秒，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）20mg／L，D-二聚体（D-Dimer）1.5mg／L，抗凝血酶Ⅲ 35%，纤维蛋白原（Fbg）0.75g／L，鱼精蛋白副凝固（3P）试验阳性。

下腔静脉血血涂片：可见鳞状上皮细胞、脂肪球等羊水有形物质。

三、输血科会诊意见

根据临床症状和实验室检测结果该患者属于急性失血，失血性休克。DIC消耗性低凝血期；可考虑积极抗休克治疗，在补充体液的基础上，输注浓缩红细胞纠正贫血（成人患者按：输入红细胞悬液单位数=体重Kg×0.08×（Hb期望值g／L-输血前Hb期望值g／L）／50计算输注红细胞量），输注新鲜冰冻血浆（首次10～15 ml／kg,维持量5～10 ml／kg）和血小板纠正凝血异常，必要时可输注纤维蛋白原。

四、临床治疗经过

改善低氧血症  储氧面罩高流量吸氧。

抗过敏治疗  给予氢化可的松200mg静脉缓注，随后300mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。

抗休克治疗

⑴补充血容量：在补充体液的基础上，给予患者浓缩红细胞6U，新鲜冰冻血浆800ml，机采血小板1U。

⑵血管活性药物：多巴胺：开始时按体重1-5ug／(kg·min)静脉注射10分钟内以每分钟1-4 ug／kg速度递增，以达到最大疗效。

⑶纠正电解质、酸碱平衡：在抢救过程中，及时进行动脉血气分析。

产科处理  因患者阴道继续大量出血，休克症状无改善；遂决定手术探查；术中发现子宫收缩乏力，质软如水袋状，行子宫次全侧切术。术后送回ICU，继续对症治疗；七天后母子平安出院。

五、相关知识链接

弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程，因某种因素的影响，引起微循环内广泛性微血栓形成。在产科引起DIC的概率和疾病较多，主要原因是妊娠期凝血因子增加，血液处于高凝低纤溶状态，另外胎盘、蜕膜及羊水中促凝因子﹣凝血活酶活性增高，一旦某些病理情况造成这次促凝物质进入母体血液循环，这就具备启动凝血系统引发DIC的条件。引起产科DIC的典型病因有：羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早期剥离、产科休克、死胎和感染性流产等。

六、综合判断

根据患者①临床表现及病史：患者高龄初产，剖宫产史，手术中临床症状，首先考虑羊水栓塞；②实验室检查：DIC检查符合《1994年武汉全国止血和血栓会议》制定的DIC诊断标准。

同时有以下3项以上异常：

1．血小板＜100×109／L或进行性下降（肝病、白血病：血小板＜50×109／L或有2项以上血浆血小板活化产物升高（β-TG，PF4,TXB2,GMP-140）。

2.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g／L，或进行性下降，或＞4 g／L（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g／L，肝病＜1.0g／L）。

3.3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／L），或D-二聚体水平升高（阳性）。

4.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化（肝病时凝血酶原时间延长5秒以上）。

5.纤溶酶原含量及活性降低。

6.AT-Ⅲ含量和（或）活性降低（不适用于肝病）。

7.血浆因子Ⅲ：C活性＜120mg／L（肝病必须具备）。

血涂片发现羊水有形物质。可确诊该患者为羊水栓塞引起的DIC。

七、回顾性点评

产科急性弥散性血管内凝血（DIC）发病急且凶险，死亡率高，临床上以大出血为主要特点，是大多数产后出血的主要死亡原因。产科DIC是一种复杂的病理过程，在密切观察临床出血和实验室出现凝血检测情况下，DIC一旦确立诊断应遵循个体化原则，首先要去除病因，及早使用肝素，特别是低分子量肝素。肝素的最佳使用期是DIC早期的高凝状态。密切观察休克指数及有效循环血量，失血超过血容量20%-30%，血红蛋白＜80g／L或血细胞比容＜0.24，且伴有临床出血症状或活动性出血时，在扩容的基础上补充悬浮红细胞，提高血液携氧能力纠正组织缺氧。当血小板＜50×109／L时补充机采血小板。凝血因子过少补充新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子以及AT-Ⅲ，是补充多种凝血因子减少的首选制剂。在控制出血、维持患者有效血容量、纠正休克的同时，防止循环超负荷。早期诊断是提高抢救成功率的基础；做好围产保健、预防产后出血是减少产科DIC发病的有效措施；多学科合作是抢救成功的保障；而成分输血能控制出血，为去除病因赢得宝贵的时间，是DIC治疗的重点。