怎样做到术中少输血

    血液管理指恰当使用血液制品，尽量减少使用。对病人的血液管理，就是科学地保持病人血红蛋白水平，防止贫血，优化止血，减少出血，并努力改善病人转归。

    术前提升血红蛋白

    术前贫血是术后发病率和死亡率的独立预测因素。优化基础血红蛋白（Hb）的目标，是使病人术前Hb接近正常值10~12g/dl.提高基础Hb可以为术中血液稀释，减少术中输血创造条件，防止贫血因失血而恶化。为了争取早期手术，慢性贫血病人术前至少要输1U红细胞，中等以上手术Hb至少提高至8~9g/dl才比较放心。

    对慢性贫血病人首先要评估铁状态，正常铁蛋白>100μg/L或转铁蛋白>20%,如果<30μg/L或<15%~20%为铁缺乏，会产生铁限制性红细胞生成的贫血。缺铁性贫血来自炎症或慢性病，而月经过多则是无炎症下缺铁的重要原因。慢性肾病引起的贫血可考虑应用刺激红细胞生成的药物（ESAs），其他优化Hb的措施还包括减少抽血化验，取消或替换抗凝药及有效处理凝血病等。

    ESAs治疗能增强造血功能，可与术前自身储血联合使用，也能明显减少ICU和化疗病人的输血。但ESAs也能增加癌症病人心血管事件，降低生存率。对非癌症病人如贫血或慢性肾衰，有增加心脏病发作、心衰或血栓形成的风险。如果高血压病人应用ESAs或Hb增长过快（>12g/dl），也会增加心血管事件。为此美国FDA要求凡用ESAs的病人，应有危险处理方案。

    麻醉后先补充容量

    机体可以失血，但不可以丧失容量，容量治疗是手术节血的第一道防线。在全麻或椎管内麻醉后进行预先扩容，可赶在手术出血之前，使扩张的血管得到一定的容量充填，为手术出血和可能发生的出血事件提供安全保障，为抢救赢得时间。目前麻醉后预扩容已成为多数医院中等以上手术的节血手段。

    胶体液是无血手术的重要支撑，因它在血管内停留时间长，扩容和稀释血液效果好，而成为容量治疗的首选液体。目前在手术中一些医生已打破先晶体液后胶体液的传统，实施“先胶后晶，胶晶联合，以胶为主”的输液策略，使胶晶比达到1:1或2:1.胶体液已成为体外循环心脏手术重要的预充液，它使心脏手术不输血率达到50%.

    限制输血根据指征

    红细胞：在Hb7~8g/dl时输

    2005~2008年，美国FDA共接到输血相关性不良事件报告212起，主要原因是输血相关性急性肺损伤114例，溶血性输血反应46例，输血相关感染18例，输血相关性循环过负荷7例，巴贝西虫病10例，过敏反应6例及移植物抗宿主病1例。输血的负面转归催生了血液管理和限制性输血。

    根据一项大型同种红细胞（RBCS）输血对转归影响的专家调查，当Hb≤8g/dl输RBCS能改善转归，属恰当输血；而Hb≥10g/dl还输则不能改善转归，属不恰当输血；但Hb在 8~9.9g/dl之间输RBCS是否改善转归的证据不充分，需进一步研究。

    美国血库学会（AABB）强烈推荐遵循限制性输血（Hb7~8g/dl），对ICU成人和儿童患者，当Hb<8g/dl或出现贫血症状时应考虑输RBCS.该指南比较符合中国的临床现状。

    血浆：多数情况不必输

    血浆输注的适应证较小，主要包括创伤病人严重出血，有活动性出血并发凝血障碍（PT-INR>2,APTT>50s），进行复杂心血管手术及颅内出血需紧急逆转法华令等。在多数情况下，输血浆是不恰当的，尤其是以扩容或营养为目的时。

    血浆用量的中位数为2 U（5~7ml/kg）。有时治疗不够有效及时，原因是用量太少太迟，因为没有明确的临床用量终点和对照试验，导致血浆输注的好处缺乏证据。

    血小板：分预防性和治疗性输注

    预防性输注主要用于恶性血液病和干细胞移植病人，输注指征为血小板计数阈值10×109/L.有人比较了10×109/L与20×109/L两种阈值，证明血小板10×109/L对急性白血病或造血干细胞移植受体是安全的，而效果与20×109/L没有差别。

    治疗性输注，主要用于术前血小板<50×109/L,败血症<20×109/L,特发性血小板减少性紫癜及尿毒症病人等。

    大量输血风险不小

    大量输血的定义是在24小时内输用10个单位（U）以上RBCS（相当一个血容量）者。

    为了对抗大量输血引起的酸中毒、低温和凝血障碍，创伤早期可联合输用胶体液、RBCS和血浆，尽量减少晶体液的使用。创伤病人一般只可输用1U未交叉的O型血，用2U以上者需等待交叉配血。由于失血使凝血因子稀释和消耗，创伤早期易发生凝血，因此，有资料支持用1:1:1=RBCS:血浆：血小板方案，将他们组合成输血包或分别输用。