血制品输注要求

血液常识

正常人血液容量与体重密切相关，一般为体重的8-9%，其中血浆占55-60%；血细胞占40-45%。血浆中绝大多数为水分，占91-92%，其中固体成分只占8-9%；固体成分中，主要是蛋白质，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子，其他为少量无机盐类和有机物质。血细胞则包括红细胞、白细胞和血小板。

在保存袋中的血液（全血）≠人体血管中流动的血液

随保存期延长血液成分变化比较大的有：粒细胞和血小板的功能、第Ⅴ因子和第Ⅷ因子的功能和含量。

全血输注

全血概念：将血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中，不作任何加工，即为全血。我国现将200ml全血定为1个“单位”。广义的全血是指血液的全部成分；狭义的是指红细胞和血浆蛋白。

全血功能：主要功能是携氧及维持渗透压。凝血因子少，存活期短。

      全血也可改善凝血机制，达到止血目的；改善机体生化功能；提高免疫功能，增强抵抗疾病能力等。  

      全血中红细胞约占全血体积的一半， 白细胞与血小板数量有限，且其存活期甚短；血浆中主要是白蛋白和免疫球蛋白。

      全血还有少量的凝血因子，但其存活期均不长，因而全血的功能主要是红细胞与血浆的功能，也就是携氧和维持渗透压。

 一、全血种类与保存

      全血有库存全血(保存全血)和新鲜全血两种。

(一)库存全血

      根据保存液(抗凝剂)不同种类，其保存期也有所不同，

      ACD (枸橼酸- 枸橼酸钠-葡萄糖保存液)全血为21天。

      CPD(枸橼酸- 枸橼酸钠-磷酸二氢纳-葡萄糖保存液)全血为21-28天。

      ADCA(ACD-腺嘌呤)和CPDA(CPD- 腺嘌呤)全血为35天。

      全血一般保存在4±2℃。

      通常血液成分变化随着保存期延长而增加。如全血在4℃保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能；第VIII因子在全血中保存24小时后，活性下降50%，第V因子保存3-5天活性也损失50%。

      全血中比较稳定的是白蛋白，免疫球蛋白和纤维蛋白原。故库存全血的有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多。  

      为了满足临床需要，最好输注某种血液成分。

(二)新鲜全血 

      在4℃保存下，5天以内的 ACD 全血或10天以内CPD全血均可视为新鲜全血。

二、全血的优点与适应症

（一）优点 

      全血的主要优点是含有近一半的红细胞和一半多的血浆和保存液，输注时较流畅。

（二）适应证  

      适用于同时补充红细胞和血容量（血浆）的情况，例如大出血、严重创伤、换血等。但对于出血，也应根据出血程度和患者的具体情况施行成分输血。

三、全血的缺点和禁忌证

（一）缺点 

     （1）由于血浆存在，易引起输血过敏反应。

     （2）全血内的白细胞、血小板、血浆蛋白可以致敏患者，产生相应的抗体，从而引起非溶血性发热性输血反应。

（3）由于血浆存在，全血的容量较大，对某些患者可引起循环超负荷而发生心力衰竭。

     （4）全血内的血浆含有高浓度的抗凝剂、酸、钾、增塑剂、氨等，过量输注可引起中毒反应。

     （5）全血内的各成分相对不浓、不纯、含量少，达不到预期的疗效。

（二）禁忌证 

     （1）血容量正常而需要输血的贫血患者。

     （2）婴幼儿、老年人、慢性病虚弱、心功能不全和心力衰竭的患者。

     （3）因输血或妊娠已产生抗白细胞或抗血小板抗体的患者

     （4）对血清蛋白型不合、IgA缺乏而产生抗IgA的患者。

     （5）预期需长期或反复输血的患者，如珠蛋白合成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、再障和白血病的贫血等。

四、全血的输注剂量与方法

(一) 输注剂量：

      全血的输注剂量是以血红蛋白的增加量来衡量的。较合理的方法是，在输血前及输血后24小时，测定血红蛋白、红细胞计数和血细胞容积，然后据此进行剂量调整。输血总量及间隔时间应视患者的具体情况而定。

(二)输注方法

      常用的输血途径是静脉内输注。输血时，必须ABO血型相同，输全血前，常规进行输血前检查，包括患者的ABO血型的正反向定型，Rh(D)血型鉴定，患者与献血员间交叉配合试验(盐水，酶和抗人球蛋白三种介质)。

      在条件允许的情况下，还应进行红细胞不规则抗体筛选，HLA交叉配合试验等。

      另外，医护人员必须严格检查全血外观，还必须认真核对患者和献血员的姓名，性别，年龄，门诊号(住院号)，ABO和Rh(D)血型，交叉配合试验结果，血袋条形码(编号)，血液类型和血量等。在两人核对无误，方可执行。

      一般情况下， 血液临输注前，才从冷藏柜内取出，在室温中停留时间不得超过30分钟，输注时应使用血液制品滤过器。输注初期，10-15分钟或输注最初30-50ml血液时，医护人员必须严密观察有无输血不良反应，如果发生不良反应，需立即停止输血，并及时给予诊治，同时通知输血科(血库)医师或工作人员进行必要的原因调查。

红细胞输注

       在生理情况下，每天约有红细胞总数1/120衰老死亡，同时又有相等的红细胞生成。单核-巨噬细胞系统包括肝，脾是清除衰老和受损破坏红细胞的场所。红细胞的生理功能是运输氧和二氧化碳，是有红细胞中的血红蛋白来完成。临床上需要输血的患者，有80%以上需要补充红细胞。

一、 红细胞制品种类和保存

(一)红细胞制品种类     

      1.少浆血：移去少部分血浆的血液，血细胞容积约0.50。目前已很少应用。

      2.去白悬液红细胞：

      3.少白细胞红细胞：去除99.9%白细胞的红细胞制剂。

      4.洗涤红细胞：洗涤去除大部分其他血细胞及血浆的红细胞制剂。

      5.低温保存红细胞：加抗冻剂在低温冰冻保存的红细胞制剂。

      6.辐射红细胞：经６０Ｃo辐射后的红细胞制剂。

(二)红细胞的保存

       红细胞悬液保存方法和全血相同。

洗涤红细胞因在采血后经用生理盐水反复洗涤3-6遍，为了避免污染， 应该尽可能在6小时内输注完毕。最长不超过24小时。

 低温保存红细胞在输注前，应使用盐水洗涤法或糖液洗涤法进行脱甘油，洗涤后，在4℃下保存不超过24小时。

 少白细胞红细胞在4℃下保存也不超过24小时。

  辐射红细胞在4℃下保存不超过72小时。

二、红细胞的优点和适应证

1.红细胞悬液　　

与全血具有同样运氧能力的红细胞，而容量为全血的一半至三分之二，因而减少了输血后循环负荷过重的危险；又已移去了大部分的血浆，避免或减少了血浆中的抗体或血浆蛋白成分引起的发热和过敏等输血不良反应；

减少了血浆中钾、钠、氨和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等的毒性作用；分离出的大部分血浆可供临床输用或进一步制备血浆蛋白制品。适用于任何慢性贫血，特别是伴有充血性心力衰竭时。

2.少白细胞红细胞：

去除99.9%白细胞的红细胞制剂，因此可有效地降低因血液中白细胞所致的各种输血不良反应及相关性疾病。尤其是非溶血性发热反应。

3.洗涤红细胞　　

由于血浆、白细胞、血小板等已基本从制品中去除，因此可有效地降低输血不良反应的发生。   

洗涤红细胞缺乏抗A、抗B，因此O型洗涤红细胞可以输给任何ABO血型的患者；洗涤红细胞中钾、钠、氨、枸橼酸盐已基本去除，所以更适合于心、肝、肾疾病的患者。

因此，除具有红细胞悬液的大部分适应证外，还特别适用于：自身免疫性溶血病；缺IgA抗原而已产生相应抗体的患者。

4.低温保存红细胞　　

    适用于稀有血型和自身血储存、也作为4℃库血的一种补充。  

    另外，输注自身血又可避免输血不良反应及输血相关疾病的传播。

5.辐射红细胞悬液　　

  可有效预防输血相关性移植物抗宿主病，适用于严重免疫功能缺陷陷或免疫抑制、造血干细胞移植后输血患者。

(三)红细胞的缺点和禁忌证

  常用的红细胞悬液均含有白细胞层，故不能用于已有或怀疑有白细胞抗体的患者，或需长期输血的患者。

  对于有免疫缺陷或免疫抑制的患者，不能使用未经照射的全血以及所有的红细胞制品。

(四)红细胞输注剂量和方法

1．输注剂量     　　

    正常人每周生成红细胞150-200ml,一般贫血患者可在每2周输注红细胞400ml,在3小时内输完，速度不宜太快，一般成人200ml/h,或1-3ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h，以避免循环系统负荷过重；

    急性失血而发生贫血者可加快输注，一般输注400ml红细胞大约可使血红蛋白升高10g/l，血细胞容积升高0.03，具体量根据当时患者的血红蛋白和血细胞容积而定。

    输注开始的10-20分钟应严密观察患者基本生命体征(呼吸、脉搏、体温和血压)。

2、输注方法     　　

   红细胞输注前，各项常规检查和全血输注相同。应注意：彻底摇均压紧的红细胞；使用双头输血器，一头连接红细胞袋，另一头连接生理盐水瓶；滤网竖直安装；静脉注射针选用较粗的针头。

血小板输注

血小板是止血机制中一个重要因素,它来自于骨髓巨核细胞,后者是由于多能造血干细胞经巨核系祖细胞分化而来。血小板实际上是一

个多功能的细胞，其重要功能是止血及参与血液凝固过程.此外,还具有促使血块收缩和维护血管内皮完整性等功能.

一、血小板的种类和保存

      临床上使用的血小板制剂有单采血小板和含较多血浆成分的血小板悬液，目前本市以前者为主。

      因单采血小板采自单个供血者，每单位所含的血小板的浓度为2.0～2.5×10¹¹（约为普通血小板悬液的10倍），白细胞和红细胞的污染率很低，因此能有效地减少输注血小板而产生的同种免疫反应。

      血小板的保存以在22±2℃中不断轻轻振荡为佳，保存期3～5天。

二、血小板输注的适应证

（一）血小板生成障碍引起的血小板减少：

      血小板数与临床上出血程度是决定是否需要输注血小板的重要因素之一。

      一般以血小板20×10⁹/L为是否需要输注的指征，同时伴有龈血、尿血、便血等严重出血。

（二）血小板功能障碍性疾病：

      血小板数虽正常，但有功能障碍时，如伴有严重出血及进行手术或有创伤时。

（三）预防性输注：

      在大手术或严重创伤时，如血小板数低于50～70×10⁹/L，输注血小板来防止出血是有益的；如血小板数低于20×10⁹/L，则必须血小板输注。

      但对免疫性血小板减少性紫癜（ITP）等疾病，因输入的血小板很快会被破坏，故一般输血小板效果欠佳。

三、血小板的输注方法   

      以含较多血浆的血小板浓缩液为例:按10kg体重输血小板一个单位,或4单位/m²计算, 血小板的半存活期为3～4天，所以输注间隔时间不宜过长，最好1～2天输注1次，直至达到血小板数上升，起到止血效果为止。1个单位单采血小板约为１０个普通血小板悬液量。　　　　　　　　　　　　　　　

      临床应用时必须根据适应证，不要滥用；应选择ABO血型与患者相配合的供者血小板（Rh血型不必相配）；最好使用单采血小板，可减少和减轻同种免疫的发生率和病情。

      输注前要了解患者的血小板数或血小板功能、血容量等情况，以及过去的输血情况等.

      输注速率以患者可以耐受为准，一般输注速率越快越好，以达到止血高峰.

      血小板输血后，应对患者作输注后的效果评价。

四、输注后的效果评价

      输注后的疗效，应对患者进行血小板计数，包括：

      输前立即计数

      输后1小时计数

      输后18～24小时计数

      输入的血小板总量

      一般以血小板计算增高指数（CCI）和输注后血小板回收率作为判断标准。

（一）血小板计算增高指数（CCI）＝绝对增加数×体表面积（m²）÷输入血小板数（×10¹¹）。

      CCI大于10表示有效；小于7.5～10.0认定为输注无效。（输注后计数为输注后1小时测定值）

（二）输注后血小板回收率（％）＝绝对增加数×血容量（L）÷输入血小板总数的2/3（因有1/3进入脾脏）。

回收率：1小时应大于60%，24小时应大于40%。

五、不良反应

     (1)血小板的保存温度不当易导致输注后的细菌感染。

     (2)由于输注了血小板血型或ABO血型或HLA不配合的血小板，可发生血小板输注无效，并可产生非溶血性输血发热反应和过敏反应以及粒细胞减少等。

     (3)可引起巨细胞病毒感染和移植物抗宿主病。

六、影响血小板输注疗效的因素

    （一）对同种抗原的敏感性：特异抗体的同种免疫可使患者对输入的血小板破坏加速。

    （二）脾脏肿大和脾功能亢进。

（三）弥漫性血管内凝血或消耗性凝血障碍：这类患者可大量消耗血小板，从而使输注效果不明显。

    （四）感染:严重感染特别是革兰氏阴性杆菌败血症患者易合并血小板减少,可能是由于感染使血小板存活期缩短,或免疫复合物抑制骨髓有关.故应用血小板时需加大剂量。

血浆及血浆蛋白制剂输注

一、血浆输注

（一）血浆的种类和保存   

    血浆包括普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆（FFP）二种。

    普通冰冻血浆是从采血之日起5天内从全血中制备的血浆，保存期为-30℃左右保存5年，它与新鲜冰冻血浆的区别在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。

     新鲜冰冻血浆是在采血后6小时内制备的，在-30℃左右可保存1年，融化后等于新鲜血浆。

（二）适应证和禁忌证

1．适应证    

    ①严重肝脏疾病

    ②凝血因子缺乏

    ③香豆素药物作用的逆转

    ④心脏直视手术

    ⑤大量输血

    ⑥弥漫性血管内凝血（DIC）

    ⑦烧伤

    ⑧抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏

      ⑨血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

2．禁忌证  

     对输血浆发生一次以上原因不明的过敏反应者、或已知对血浆蛋白敏感的患者，以及血容量正常的老幼患者或心功能不全的患者。

     临床上许多不合理使用：

      ①补充血容量

      ②补充营养

      ③消除水肿或腹水

      ④增强免疫力

      ⑤不必要地补充凝血因子

（三）血浆的输注方法和剂量

      冰冻血浆在临用前必须放入37℃恒温水浴中快速融化，也可用特制的微波炉融化。

     融化后，不可在10℃放置超过2小时，不可再冰冻。

     如在4℃暂时存放，应于24小时内输注。

     输注的速度不应超过10ml/min。

     冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/kg体重左右，大出血和手术的初次剂量在30～60ml/kg体重，平均剂量变化在5～15ml/kg体重。

      然而，新鲜冰冻血浆对提高凝血因子的能力是有限的。倘若为了提高凝血因子水平而加大输注量，就可能引起循环超负荷。因此最好使用冷沉淀或凝血酶原复合物来治疗血友病和其它凝血因子缺乏者的出血。

（四）血浆输注的副反应：

     ⑴传播肝炎的危险

     ⑵同种免疫反应

     ⑶变态反应。

冷沉淀输注

      冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物，其主要成分及含量如下：

因子Ⅷ促凝血活性（FⅧ：C） ＞80IU

瑞斯托霉素辅因子（VWF）＞60IU

纤维蛋白原（FI）1200～3000mg

纤维蛋白稳定因子（FⅫ）＞80IU

纤维结合蛋白（FN）＞60mg。

     虽然1单位血浆分离出的冷沉淀只有几毫升，但却含有大部分的Ⅷ因子，故用于治疗甲型血友病患者不必担心循环超负荷的危险，而且还适用于其他出血性疾病的患者。

冷沉淀制品具有：

（1）制备过程简单

（2）用于治疗甲型血友病比第Ⅷ因子浓缩剂传播病毒性肝炎的危险性小（制备冷沉淀的血浆取自为数很少的献血者）

（3）价格低廉等优点

不足之处：

   （1）必须在-30℃保存，要有合适的低温冰箱，使用不方便

   （2）各袋凝血因子含量有差异，难以掌握确切剂量等

（一）适应证:

    (1)先天性凝血因子缺乏：用于治疗甲型血友病、血管性假血友病。

    (2)获得性凝血因子缺乏：可用于治疗弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病和尿毒症等。

    (3)纤维结合蛋白（FN）含量降低：纤维结合蛋白是已知的最重要的调理蛋白之一，与严重创伤、恶性肿瘤及多种重症疾病的康复和愈合有关。

    冷沉淀在用于严重创伤、烧伤、大手术、重度感染、DIC、恶性肿瘤和其它重症疾病引起的获得性纤维结合蛋白缺乏的治疗，可明显改善其预后。

（二）用法和剂量

    冷沉淀在使用前应置37℃水浴内快速融化，使用有输血滤网的多头输血器静脉输注。

具体使用剂量如下：

1．血友病及其它凝血因子缺乏：

 手术病人或有严重出血灶者应将FⅧ水平提高到50%，一般患者可将FⅧ水平维持在30%。

      FⅧ的半衰期为12小时，对出血未止的病人每12～18小时追加输注1次，剂量为首剂的1/2。

用量计算方法：输注量＝（期望值－原始值）×体重×V                 

注：V  每千克体重含血量 

      成人  0.07L/Kg体重  婴幼儿0.08L/Kg体重                                                    

2. 纤维结合蛋白水平低下：  

(1)大剂量法：

     给予较大剂量以达到治疗目的，15mg/Kg，即一般成人一次需输注15袋冷沉淀。

(2)维持法：

     将FN维持在正常水平，严重创伤、恶性肿瘤的患者FN水平往往降至正常人的1/3或1/2水平，可给予5～7mg/Kg纠正到正常水平，即一般成人次输注冷沉淀5～7袋。必须指出的是FN的半衰期为72小时，有FN水平降低的患者，其体内FN的半衰期一般＜48小时。

（三）副作用和注意事项

1．副作用   

      冷沉淀的副作用较少。甲型血友病反复输注冷沉淀可能产生抗Ⅷ因子的抗体，导致治疗无效。少数输用冷沉淀的患者可发生轻微的过敏反应。

2．注意事项 

    ①输注冷沉淀通常并不要求ABO血型相同或相容，但新生儿或早产儿输用时最好给予血型相同或相容的冷沉淀。

    ②冷沉淀融化时的温度不能超过37℃，倘若经37℃加温后仍不回融，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，因而不能使用。另外，融化后必须尽快输用，不能再复冻。