威海市中心血站

预约献血登记表

请根据个人情况如实填写登记表，血站工作人员会在一周内与您取得联系。

*我要捐献：	全血(包括血细胞和血浆的所有成分) 机采血小板(使用血细胞分离机在无菌密闭的条件下,从单个供体内分离采集血小板成分称为机器单采血小板.)
*预约献血时间：		*联系电话：
*真实姓名：		*性别：
*出生年月：		*血型：
*身份证号：
如果您曾经献过血，请填写下面内容：
上次捐献：	全血机采血小板	捐献时间：
*验证码：		看不清
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