特殊情况紧急抢救输血推荐方案

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特殊情况紧急抢救输血推荐方案

中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会

关键词:紧急抢救;输血;特殊情况;推荐方案

中图分类号:R457. 1    文献标识码:C    文章编号:1004 549X (2014) 1-0001-03

第一部分《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》(以下简称《推荐方案》)及相关说明

    一、《推荐方案》应用范围

    1. ABO疑难血型患者紧急抢救输血

    2. ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血

    3. RhD阴性患者紧急抢救输血

    4．  交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血

    二、《推荐方案》启动指征

    由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输(备)血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《推荐方案》程序。

    1．采取各种措施，输血科(血库)血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。

    2．输血科(血库)在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。

    三、《推荐方案》启动流程

    1．输血科(血库)工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合《推荐方案》启动指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。

    2．临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科(血库)反馈信息，判定符合《推荐方案》启动指征，双方协商后决定启动《推荐方案》程序。

    3．输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。

    4．临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。

   四、《推荐方案》医学文书要求

    1．《特殊情况紧急抢救输血申请单》(以下简称《紧急抢救输血申请单》):在常规《输血申请单》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。

    2．《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》(以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》):在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容:

    (1)紧急抢救输血原因;

    (2)紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血;

    (3)输血治疗风险:相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。

    3．《输血病历》临床医师应在患者病历中详细记录的内容至少包括特殊情况紧急抢救输血的指征，相容性输血理由，输注血液成分血型、种类及剂量、可能出现的意外情况分析及应对措施等，以及患者的输血疗效评估，有无输血不良反应与处理和恢复情况等。

    4．特殊情况紧急抢救输血后，对怀疑发生溶血反应、免疫反应和无效输注的患者，在具备追踪随访条件时，需进行相关监测，监测及分析情况应在病程记录中体现，内容至少包括:

    (1)输血后2小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，直接抗球蛋白试验结果，血浆游离血红蛋白值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应);

(2)输血后24小时内的外周血血红蛋白及网织红细胞值，血浆游离血红蛋白值，血清间接胆红素值，尿血红蛋白值，肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应和无效输血);   

(3)输血后第3天、第7天、第14天分别检测血红蛋白、血清间接胆红素并筛查不规则抗体等项目(监控迟发性溶血性输血反应和同种免疫反应)。

    五、几点说明

    1. ABO疑难血型判定提示:

    (1)正、反定型不一致;

    (2)与先前血型鉴定结果不一致;

    (3)弱凝集、混合凝集或其他情况难以准确判定结果;

    (4)与ABO同型血液交叉配血试验不相合;

    (5)不符合一般遗传规律。

    2. RhD抗原阴性判定及处理原则:RhD抗原初筛试验阴胜者，RhD抗原结果难以判定或/和先前鉴定不一致，均暂按RhD阴性血型处理。

    3．特殊情况紧急抢救输注血小板的建议:

    (1)首选与受血者ABO/RhD血型同型血小板输注;

    (2)在紧急抢救患者生命时，发现患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可以选择不同血型的单采血小板输注;

    (3)输注不同血型的单采血小板前，要向患者及其家属告知风险，例如供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等;

    (4)输注不同血型的单采血小板，应选择抗-A、抗-B效价≤64的供者，儿童应尽量减少血小板中的血浆量，以防止发生溶血性输血反应;

    (5) AB型单采血小板的血浆中不含抗-A、抗-B，但AB型血小板上有A抗原和B抗原，因此非同型输注比较安全但疗效略差;

    (6) RhD阴性无抗-D的患者，特别是育龄期妇女和女童，输注RhD阳性供者的单采血小板后，有条件者可尽快注射抗-D人免疫球蛋白以预防抗体产生。

    4．严禁对《推荐方案》以外情况以“临床紧急输血”名义给予非同型输血。   

 第二部分《推荐方案》具体内容

    一、ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案

    符合ABO疑难血型判定提示内容和紧急抢救输血指征的患者，应立即启动《推荐方案》程序。

    1．经主治医师或值班医师请示其上级医师同意后，填写《紧急抢救输血申请单》，报医院医务管理部门审批或总值班备案，并向输血科(血库)提出紧急抢救输血要求。特别紧急时先电话申请，随后补交《紧急抢救输血申请单》。

    2．经医务管理部门审批或总值班备案后，医师填写《紧急抢救输血治疗知情同意书》，征得患者或其亲属同意后，医患双方在《紧急抢救输血治疗知情同意书》上签宇，并保存在患者病历中。患者不能表达本人意愿且无亲属时，报医院授权人签字同意后保存在患者病历中。

    3．血液输注首选0型红细胞，须进行主侧交叉配血;血浆输注应选用AB型。

    4．抢救输血过程中由经治科室医护人员负责监控，一旦发现患者出现输血不良反应，应立即停止输血并予以紧急处置，病历中须详细记录。必要时请输血科紧急会诊。

    5．输血完毕，经治科室医护人员应继续观察30分钟，详细填写输血病程记录和护理记录。

6．在患者紧急抢救输血过程中，输血科(血库)应继续对患者ABO血型做进一步鉴定，尽快确定患者ABO血型。  

7．患者ABO疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则输血:

    (1)交叉配血试验阴性者，可输注与患者ABO同型红细胞;

    (2)交叉配血试验阳性者，应继续输注0型红细胞;

    (3 )尽早输注与患者ABO/RhD血型同型血小板。

    二、ABO同型血液储备无法满足需求时紧急抢救输血推荐方案

    输血科(血库)血液储备无法满足患者紧急抢救输血需要时，立即报告申请用血的临床科室医师，尽快启动特殊情况紧急抢救输血程序，具体可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中1一5项进行。

    当输血科(血库)再次获得与患者ABO血型同型血液时，若患者仍需继续输血治疗，遵循原则可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中第7项进行。

    三、RhD阴性患者紧急抢救输血推荐方案

    1． RhD阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选ABO血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。

    2．对RhD阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应与其ABO血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治:

    (1)首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注;

    (2)次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注;

    (3)三选0型RhD阳性红细胞输注。

    上述3种情况均须在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注。

3．血浆输注，与患者ABO血型同型的RhD阴性和RhD阳性血浆均可输注，无法满足供应时可选择AB型RhD阴性和阳性血浆输注;对RhD阴性血浆应在筛查排除存在抗-D后输注，以防止抢救过程中有可能输RhD阳性红细胞引起的溶血反应。    

4. RhD阴性患者紧急抢救输血的申请、审批等程序，可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中1,2项,4,5项进行。

    5．在紧急抢救输血过程中，输血科(血库)应积极联系所属辖区采供血机构提供与患者ABO/RhD血型同型血液。一旦得到供应仍作为首选给予患者输注。

    四、交叉配血试验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案

    被抢救患者交叉配血试验不合或/和抗体筛查阳性，但此时输血科(血库)没有时间或没有条件给患者做进一步鉴定，应立即启动《交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案》。

    1．首先筛选与患者ABO血型同型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注;无法满足供应时可筛选0型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注。

    2．血浆输注应首选与患者ABO血型同型血浆;无法满足供应时可选择AB型血浆输注。

3．交叉配血试验不合或/和抗体筛查阳性患者的紧急抢救输血申请、审批等程序，可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中1,2项,4,5项进行。    

4．在紧急抢救输血过程中，有条件的输血科(血库)应继续对患者交叉配血不合原因开展相关试验，包括对抗体性质做进一步鉴定，或通过当地红细胞血型参比实验室尽快查明原因;原因明确后应积极联系所属辖区采供血机构提供该患者所需要的血液成分，得到供应后仍作为首选给予患者输注。

    5．对已输入大量0型红细胞的患者，如果查明原因后仍需继续输血治疗，可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中第7项进行。

著述者后记  遇到对急诊（症）患者抢救、急需输血救治时的突发特殊情况，应如何快速正确处理，使得及时的输血救治能挽救患者生命，一直是输血科和临床用血科室高度关注的问题，也是引发输血事故或/和医疗纠纷的潜在隐患，为长期以来临床上最令人担心并迫切需要解决的难题之一。中国医师协会输血科医师分会(以下简称输血科医师分会)从建会之日起，便认识到解决这个难题的紧迫性和重要性，为制订一个科学、便于操作的解决方案，开展了一系列工作。

2013年7月，输血科医师分会在复旦大学华山医院的大力支持下，举办了《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》(以下简称《推荐方案》)临床专家研讨会。牵头和总负责《推荐方案》工作的输血科医师分会前任会长、全军临床输血中心主任刘景汉教授，执笔起草《推荐方案》的输血科医师分会副会长兰炯采教授，参加修订和负责组织专家对《推荐方案》进行修改的总干事林园副教授出席会议;会议由华山医院输血科主任夏荣教授主持，华山医院副院长马听教授携该院10余名内、外、妇、急诊科与护理等临床专家以及医务处医疗管理专家参加。与会的专家在听取了兰炯采教授对《推荐方案》的意义、制订过程及内容的详细讲解后，普遍认为制订《推荐方案》很有必要“特别是在紧急抢救输血中尤为重要”。专家们建议在对《推荐方案》经过广泛、充分的讨论，并“在取得共识的基础上”，尽快以输血科医师分会的名义推出，使《推荐方案》未来成为输血科和临床用血科室“共同遵循的方案”，从而“提高临床安全输血水平，避免输血医疗纠纷”。   

2013年9月，输血科医师分会在青海省西宁市召开输血前试验中疑难问题的解决及输血共识研讨会(以下简称西宁研讨会)，来自全国26个省、市、自治区近150家医院和采供血机构的240多名输血界同道参会。在为期3天的会议上，与会者对《推荐方案》的内容逐一探讨，在达成基本共识后，一致希望《推荐方案》能尽快正式公布，并建议有关卫生行政主管部门在制定相关政策法规时将《推荐方案》作为参考。

    西宁研讨会结束后，输血科医师分会立即组织多名国内临床输血领域内的知名专家，结合2次研讨会总结归纳的修改建议或意见，对《推荐方案》作了深入细致的修改，使得《推荐方案》的内容日臻完善，科学性更突出、可操作性更强。感谢《中国输血杂志》的大力支持，使这份浸透着无数输血人心血、凝集着众多输血专家智慧，为临床一线广大输血工作者期盼的《推荐方案》得以正式而世!

    最后还要说明的是，2014年伊始，中华医学会临床输血学分会(以下简称临床输血学分会)甫成立，刘景汉主任委员与全体首届临床输血学分会的委员们便鼎力支持正式公布《推荐方案》——临床输血学分会同输血科医师分会一道，作为《推荐方案》的共同制订者和发起者。愿《推荐方案》能为我国的临床输血工作更加科学化、规范化和标准化奠定一块坚实的基石!